대상관계 요약 10 - 치료관계 속의 기법 (1)

1. 통찰과 성장

1) 대상관계이론이 치료적 상호작용을 이해하도록 새로운 개념을 제공. 그러나 기술적 방법은 이전에 사용되던 것과 동일함 – 명료화, 직면, 해석 – 모두 통찰과 성장의 촉진이라는 목표를 위해 사용.

2) 통찰이란, 지적 이해를 능가, 자기와 대상 사이의 통합과 분화에 있어 의식적 그리고 무의식적으로 크게 진전을 이루는 상태임.

3) 통찰은, 다른 사람과의 관계 속에서 자기의 각기 다른 감정적 측면을 새롭고 의미 있는 방식으로 합치는 것이라고 이야기. “통찰은 통합이다’(Hamilton).

 

2. 명료화

1) 통찰과 성장을 이루기 위한 주된 기법으로 명료화, 직면, 해석이 있음.

2) 명료화(clarification)는, 치료자가 환자에게 더 많은 정보를 요구하는 것. => ‘좀 더 말씀해보세요. 계속하세요. 네’ 등, 어떤 주제에 대해 더 듣고 싶어하는 마음을 전함.

3) 환자로 하여금 그에게 명료화 하기를 요청하는 것.

 

3. 직면

1) 직면(confrontation)이란, 내담자와 내담자의 측면들을 마주보게 하는 것. 본질적으로 내담자의 것으로 충분히 소화되지 않은 것을 들여다보게 하는 것.

2) 직면이 공격적인 의미를 갖는 것처럼 이야기하지만, 그 목적은 아님(야단치는 것이 직면이 아님).

3) 저자는 공감적 직면을 강조함. 환자가 수월하게 받아들일 수 있는 직면을 강조. 이런 개입은 반드시 저항을 깨부수거나 다른 식으로 환자를 공격하는 게 아님.

4) 직면 자체가 공격적이지는 않음! 그러나, 모순되는 환자의 말을 지적하는 것은 환자로 하여금 공격적으로 느껴지기도 함.

5) 어떤 환자는 치료자의 이러한 말에 관심을 가지고 의미를 탐구 하려 함. 어떤 환자는 비판 받는다는 느낌을 갖고 설명하거나 방어하려 함.

6) 직면은 그 자체로 공격적이거나 비판적이지 않음. 그러나 직면을 그렇게 만드는 것은 직면에 대한 환자의 반응임.

 

4. 해석

1) 해석 (interpretation) 이란, 현재의 느낌, 태도 혹은 행동이 이전 것의 반복이라는 것을 보여주는 진술. (병렬성을 지적 => 평행선 그리기, 유사점 찾기)

2) 효과적인 해석은 유아기 삶과 현재 삶 및 전이 간의 병렬성 혹은 유사성을 설명하는 것임. (genetic + transference interpretation) / “비슷하게 당신은 남편에 대한 불만을 표현하면 남편이 떠  나버릴 것이라 두려워하네요＂라는 것을 해석할 수 있음.

3) 해석의 개념을 현재와 과거의 사고, 감정, 행동 간의 병렬성을 이야기 하는 것으로 정의하면, 해석이라는 용어를 ‘병렬성(유사성)을 이끌어 낸다’라고 표현할 수 있음.

4) 전이는 반복 학습된(과잉 학습된) 대인관계 패턴이라고 볼 수 있음.

5) 전이문제를 어떻게 다루는가? 했을 때, friendly but not familiar 하게 다룰 수 있음. =>내담자의 대상관계를 공고히 하는데 협조하지 않는 것. 그러나, 내담자의 지키고자 하는 힘과 두려움은 이해하고 공감(내담자의 소망과 두려움을 이해, 공감)

 

5. 치료적 구조에서 벗어나는 행동 직면하기

1) 구조(structure)란, 치료를 위한 명료화, 직면, 해석을 위한 틀을 제공하는 것. => 치료시간, 빈도, 시간, 정해진 시간에 맞춰 끝내는 것, 치료비의 지불, 휴가, 치료약속 불이행, 카우치의 사용 등은 구조의 일부분. 언급하지는 않지만, 상대방을 해롭게 하거나 학대하지 않음, 상대와 성관계 갖지 않음, 환자가 자살 기도나 위험행동을 하지 않고 치료 전 약물, 술을 하지 않을 것 등도 구조에 해당.

2) 신경증 환자에게는 구조에 대해 논의의 재협상도 될 수 있으나, 경계선적 성격이나, 정신병적 성격의 환자에게는 이런 융통성이 힘들기 때문에(관계가 불안정한 경계선의 특성 때문에) 구조를 만드는 것이 필수적! 초기에 구조의 확립이 이들에게 중요함

3) 치료자는 치료 구조를 지키지 않는 행동과 다른 부정적 행동에 대해 공격적이거나 차갑게 하지 않으면서 직면하도록 애써야 함. 공감적으로 직면하는 것임(치료자가 내담자의 행동에 불편해지고 화가 나면 직면시키려 는 의도가 퇴색될 수 있음. 복수를 위한 공격으로 보일 수 있음).

=> 이때 내담자에 대한 관심과 염려를 상기시키는 것이 중요. 직면은 치료자의 요구나 비판을 하려는 수단이 아니라, 환자의 왜곡된 지각을 드러내는 목적으로 사용된다는 것을 인식해 야함.

=> 치료자는 좌절시키는 면과 돌보는 면이 함께 치료 구조에 있다는 것을 인식. 태도와 행동으로 전달 될 수 있음.

 

6. 한계 설정

1) 구조 위반에 대한 직면이 충분하지 않을 때, 계속 치료 구조를 지키지 않는다면 최후통첩이 필요 - 치료자가 한계를 설정하는 것이 필요. (최후 수단으로 남겨두어야 함)

2) 한계의 설정에 앞서, 치료자는 구조의 근거에 대해 설명했어야 함. & 한계를 넘은 것에 대해 이야기 하고, 해석할 수 있음.

3) 대부분 환자의 경우, 한계는 암묵적임. (치료비를 제때 내지 않으면 치료는 계속 될 수 없다)

4) 경계선 환자에게 한계 설정은 최소한 수준에서 => 그것이 자신을 버리는 위협으로 인식되기 때문.

5) 지속적 구조를 위반 하면, 치료자는 치료의 중단을 할 수 있고, 비밀보장 약속을 어기게 될 수 있음.(자살시도 및 타인 가해보다 사생활보장이 우선될 수 없음)

6) 치료를 완전히 종결하기 보다, 중단하자는 제안을 하면서 한계를 정하는 것이 좋음. 과거 버림받은 경험을 치료에서 반복하는 것을 피하게 하기 때문.

7) 한계설정에는 치료자의 어떠한 공격성도 내포되지 않아야 함.

8) 한계를 설정할 때 치료자가 자신의 한계를 인정하는 것이 중요함. 환자는 치료자에 대한 전능 환상을 갖는 것이 자연스러움. 그러나 치료에 큰 방해가 될 때 이런 환상을 받아주는 것은 도움이 안됨. (환자는 내가 이렇게 해도 선생님이 날 잘 치료할거야 라는 전능 환상이 생길 수 있음. 그러나 내담자의 역할과 책임을 인식시키는 게 필요)

9) 문제해결의  모든 책임이 환자에게 있다고 말하는 극단적 태도는 지양하면서도 한계를 설명하는 게 필요함

 

7. 부정적인 전이 직면

1) 부정적 전이란 나쁘고, 평가절하되고, 자신을 버리거나 실망스럽거나 거부하는 내적 대상을 치료자에게 투사하는 것. 이런 감정-분노, 두려워하고 적대적인 감정-은 조절하고 통합될 수 있도록 치료에서 논의 주제가 되어야  함.

=> 이런 감정을 다루지 않고 방치하면 분노나 실망감으로 인해 조기종결이 될 수 있음(치료자에게 화나있으면 절대 진전이 없음 – 자리를 갈아주는 것이 중요).

2) 경계선적 환자에게는 부정적 전이를 직면하는 것이 대개는 적개심을 감소시키는 결과를 가져옴. 자신의 부정적 감정에 대해 이해 받았다고 느낌. 분노하고 버림받았다고 느끼는 환자에게 도움.

3) 환자가 치료자를 all-good의 대상으로 보고 있을 때 부정적 전이를 부드럽게 직면함으로써 대상의 좋은 면과 나쁜 면을 통합하도록 도울 수 있음.

4) 부정적 전이를 초기에 직면하는 것이 경계선적 환자에게 중요하지만, 강박적 환자, 정신분열증 환자에게는 해로울 수 있음. 장애의 특성에 따라 달리 사용해야 함.

5) 강박적 환자에게) 부정적 전이를 초기에 직면하면, 권위에 도전하는 자신의 성향에 비관하고 스스로 처벌받아 마땅하다는 두려움을 확인시키는 결과. 치료 초기에는 다른 사람을 기쁘게 하고 도우려는 소망에 초점을 두는 게 더 효과적.

6) 자기애적 환자에게)  치료 조기 직면을 받으면 상처받았다고 느낌. 오해 받았다고 느끼고 깊이 상처받기 때문에, 공감적 반응이 치료 초기에 감당할 수 있는 직면의 수준으로 보임.

7) 정신분열 환자에게) 치료 초기에 치료자가 부정적인 감정에 대해 온화한 태도로 말하면 때로는 안도감을 느낌. 대개 부정적 전이나 투사를 다루기 위해 직면보다 명료화를 사용하는 게 효과적. 긍정적 부분을 찾고, 적개심에 대해서는 나중에 다루는 게 나음(Hamilton)

=> 경계선적 상태와 다른 성격에서는 자기-대상의 분화와 통합 수준이 서로 다르기 때문에 각각 서로 다른 접근이 필요. 부정적 전이의 직면이 좋은 도구이나 모든 상황, 모든 목적에서 다 적합한 것은 아님.

 

8. 행동화에 대한 직면

1) 행동화(acting out)는 환자가 치료 회기에서 갈등에 대해 말하기 보다 갈등을 극적으로 만들기 위해 어떤 행 동을 하는 것임.

2) 치료를 받는 동안, 치료 회기 밖에서 나타나는 모든 행동화는 치료와 관련된 상징적 의미가 있음 (내담자의 행동화는 상담자와의 관계에서 살펴 보아야 함). 이런 행동에 대해 직면하여 치료에 활용해야 함.

3) 행동화의 직면은 분열된 자기 대상 상태를 치료장면에서 here-now로 끌어올 수 있고 치료적 활용이 가능함.

4) 행동화는 보통 부정적 전이와 관련이 있음. 자기파괴적인 방식으로 행동하는 환자 – 자신의 부모가 관심과 보살핌을 주지 않았다고 느낀 것처럼 치료자도 적절한 보살핌을 제공하지 않는다고 느끼고 행동화 함(하품했던 치료자에게 상처받고, 주말에 자기파괴적 행동을 했던 내담자의 예. 치료자의 하품이 딸에게 무관심하고 존중이 없는 부모에 대한 전이감정을 촉발시킴)

5) 이러한 부정적 전이를 알 수 있게 된 것은, 행동화에 대한 직면이 이루어지고 나서 임.

6) 행동화의 직면을 통해 자신의 새로운 측면을 생각해보고, 분화와 통합에 더 이루어지는 효과.