대상관계 요약 09 - 기법 속의 치료 관계

1. 치료적 관계

1) 치료에 필요한 것은 전문적 조력을 제공하는 기술적 요소와 인간적 요소를 모두 포함하는 관계.

2) 치료자는 자신의 개인적 만족이 아닌, 환자를 위해 노력해야 한다. 치료자는 치료비를 청구하고 제한된 범위에서 자신의 호기심을 만족시킬 수 있고, 내담자가 성숙해 가는 과정을 보며 기쁨을 누릴 수 있음(합법적으로 가능한 범위. 치료자의 직업윤리)

3) 그러나! 다른 만족을 기대하면 안됨 – 치료자 자신에 대한 칭송, 환자를 지배, 안심하기, 자신의 세계관에 대한 인정 등.

4) 치료적 관계를 두 가지로 나눌 수 있음 - 내담자가 치료자에 대해 환상을 갖는데, 이를 전이 또는 투사라고 함[전이관계] & 실제 관계 또는 개인적 관계가 있음[인격적 관계]

 

2. 치료적 관계 – 역사적 배경

1) Freud는 환자의 이야기를 경청하면서, 환자가 치료자에게 강력한 감정을 가진다는 것을 발견. -> 치료자를 사랑하거나 분노하기도 하였음. Freud는 이러한 감정이 자신을 향한 것으로 받아들이지 않고, 전문적 거리를 두고 지켜 봄. 이러한 감정은 원래 부모와 관련된 것임을 발견. 이것이 정신분석의 기점. => 치료자는 거울처럼 환자를 비춰야 한다고 하며 눈에 띄지 않게 경청하길 권유. Freud는 치료자의 ‘중립성’을 매우 강조했음.

2) 최근 이러한 기법을 강조하는 경향이 달라짐. 치료자가 치료 외적 상호작용을 제한하고, 우호적이지만 친숙하지 않은 상태로 대하는 것(friendly but not familiar: 내담자에게 관심은 갖지만 그의 전이욕구, 유아적 욕구를 충족시키는 않는다)이 중요하지만, 이러한 개입 속에도 사적인 의미가 내포됨. => 치료자는 빈 스크린으로서가 아니라 외적 대상으로 환자에게 영향을 미치기 때문.

 

3. 치료적 관계 – 임상사례

1) 예) P.H : 환자의 요구를 충족시키지 않은 채 이러한 요구에 해석하기는 어려움 (치료자가 아무 말도 안 할 수 있으나, 인색하고 규칙만을 고수하는 것으로 보임). 환자는 결국 치료자의 이런 태도를 내면화 할 수 있음. => friendly but not familiar (내담자에게 관심은 갖지만 그의 전이욕구, 유아적 욕구를 충족시키는 않음)의 자세임

 

4. 치료적 관계 – 기술적 관점에서 본 관계

1) 치료의 요소와 개인적 요소를 이해하는 것이 필요.

2) 정신분석적 기법 – 치료과정에서 발생하는 것은 내담자의 내면세계에서 비롯된다고 간주함(internal world가 중요함). 개인적인 관계는 치료자가 내담자의 삶에서 외부 대상으로 기능할 때 이루어짐.

3) Freud는 ‘전이’, 환자가 생애 초기 자신에게 중요했던 사람(주로 부모)에 대한 감정을 분석가에게 어떻게 전이 시키는가를 발견. 대상관계 관점에서 보면 전이는 내적 대상 이미지를 외부 사람에게 투사하는 것.

4) 분석가가 사실 정확한 해석만 한다는 것이 힘듦(“제가 직접적으로 조언과 도움을 주길 바라는 군요”라고 해석함과 동시에, 이렇게 말하는 행동 자체가 안심시키고 도움을 주기 때문) -> 치료자는 단순히 마음속 대상이미지에 머물지 않고, 치료실에 앉아있는 외부 대상이기 때문. 이러한 치료자의 행동을 동일시. 개인적인 관계와 전이 및 투사에 관한 기술적 해석 함께 어우러져 치료의 효과를 높임.

 

5. 치료적 관계 – 담아내는 것과 담기는 것

1) Bion은 치료와 육아에서 담아내는 것(the container)과 담기는 것(the contained)라는 개념을 이야기.

2) 육아에서) 유아가 불쾌감에 소리를 지르면, 부모는 그 소리를 듣고 불편해지고 뭔가 해야할 것 같은 압박감을 느낌. 부모는 유아보다는 감정을 더 잘 조절할 수 있기 때문에, 아이를 진정시키고 얼러주면서 ‘그래, 짜증이 났구나’라고 고통스러운 감정을 언어와 공감적 위로로 돌려줄 수 있음(부모의 containing하는 기능). 불쾌한 감정 뿐 아니라, 유아의 성취와 즐거움을 함께 기뻐해주고, 즐거워하고 칭찬해주는 유쾌한 담아내기도 할 수 있음.

3) 치료에서는) 조용히 경정, 방해 받지 않는 시간, 조절된 관심을 보여주는 것이 담아내기 기능을 함.

4) 성격장애를 가진 사람들에게 이러한 비언어적 기법이 종종 사용됨. 언어를 사용하기 보다 무의식적 감정과 행동으로 소통하기 때문.

5) 환자의 요구와 의존에 짜증났던 의사. ‘환자의 목을 비틀기＇보다, 이것을 이해하여, “이러한 문제로 당신은 정말 좌절감과 무력감을 느꼈겠네요. 나의 제안도 별 도움이 되지 않아서 실망했을 것 같아요＂라고 공감적으로 이야기. 환자는 더 이상 혼자라고 느끼거나, 이해 받지 못한다고 느끼지 않았음(치료자가 자신의 감정을 담아주는 것) 치료자는 이런 감정을 의미 있는 이해의 형태로 담아내고, 바꾸어 돌려 주었음.

 

6. 치료적 관계 - holding environment, good enough mother

1) 담아주기라는 개념은 Winnicott이 말하는 holding environment(보듬어주는 환경)과 유사.

2) 보듬어준다는 것은 유아의 발달에 따라 달라짐. 유아는 어릴 때는 신체적으로 안아지길 바라다가, 엄마의 관심 속에 안기길 바라게 됨.

3) Winnicott의 설명에 따르면 ‘good enough mother(이만하면 좋은 엄마)’는 지나치지 않은 적당한 보듬어 주기를 제공함.(방치하지 않고, 침범하거나 지나치게 통제하지도 않음)

4) 이러한 보듬어 주기는 완벽할 필요가 없다고 이야기. Perfect mother가 필요하지 않음.

5) 치료자도, 완벽한 치료자가 아닌 이만하면 좋은 치료자(good-enough therapist)가 되어야 함.

6) 치료자는 신체적으로 안아주지 않지만, 관심으로 환자를 보듬어 줌.

7) 대상관계 이론가들은, 치료자가 대리모(새엄마)가 되지 않아야 함을 강조 – 감정의 상처를 보상하려 애쓰거나, 원래 부모를 능가하려 하지 않아야. 대신 치료에서 얻은 통찰을 더 풍부하게 활용하여 자연스러운 성장이 일어나도록 돕는 치료적 환경이 되게 함.

 

7. 치료적 관계 – 공감

1) 공감은 치료적 맥락의 주요한 요소. 치료적 관계에서 보듬어 주는 것과 담아내는 것에 기여함.

2) 공감은

- 환자를 깊이 이해할 수 있는 수단

- 공감적인 말은 해석적 기능을 함

- 개인적 관계에서 의사소통의 역할을 함.

3) Kohut은 자기애적 문제를 가진 사람들을 설명하면서, 어머니의 공감 실패를 이야기함.

4) Kohut은 유아가 부모의 공감적인 반응을 내면으로 받아들이고 스스로 그러한 기능, 자신을 공감하고 위로하는 기능을 갖게 되는 것을 ‘변형적 내재화’라고 하였음.

5) 부모가 아동을 공감해 주지 못하면 아동은 자기애적 취약성을 갖게 되며, 치료자의 공감적 반응을 통해 극복하게 도와주어야 한다고 주장.

6) 이는 자기애적 성격을 가진 환자들에게 실제로 유용함. 자기애적 취약성을 가진 강박적, 히스테리 특성을 가진 일부 환자에게도 유용했음.

7) 그러나 경계선성격장애인들에게는 효과 적음. 그들은 공감을 유혹이나 융합으로 인식하여 두려워하기도 함.

 

8. 치료적 관계 - 적정한 친밀성 유지하기와 소망-두려움 딜레마

1) 소망-두려움 딜레마: 융합될 정도로 가까워지고 싶으나(소망), 융합으로 인해 없어지고 파편화될 것 같은 것(두려움)사이의 딜레마를 느낌. 융합을 추구하면서도 동시에 두려워하고 피함.

2) 치료자가 환자의 요구에 응하지 않으면 환자는 버림받고 무력함을 느낄 수 있으나, 치료자가 요구에 응하면 환자는 침해 당하고 통제 당한다고 느낄 수 있음. -> 정답이 없기 때문에 치료자의 적절한 정서적 거리 유지가 중요하면서 어려움. 치료자는 환자의 정서적 상태에 맞추며 움직여야 함(친밀한 거리 유지하기. 적절한 거리 조절)

3) 정신병 환자에게 적정한 친밀성 유지는, 환자의 어머니의 결핍을 보상하기 위함이 아님. 환자와 의미 있는 접촉을 하기 위해 환자의 세계 속으로 들어가는 것임(일반 내담자에게도 적용됨).

 

9. 치료적 관계 – 긍정적 투사적 동일시

1) 노숙자를 긍정적 투사적 동일시를 통해서 좋은 상태를 유지 시켰던 간호사의 예. => 긍정적 투사적 동일시의 문제점 중 하나는, 그것이 마술처럼 보인다는 것임.

2) Kernberg는 ‘치료자는 환자가 자신의 문제를 해결하기 위해 노력할 수 있는 사람이라는 신념, 잠재적인 인간 의 가능성이 있다는 신념을 유지하는 것이 필요하다’고 하였음. <내담자의 가능성을 믿음>

3) Kernberg는 긍정적 투사적 동일시를 활용할 때 반드시 기억할 것. => 환자의 부정적 특성, 공격성 등을 부정하지 않아야 한다고 강조. (좋은 면만 보려고 하지 않는다) 치료자의 통합적 자아기능을 활용 해야 함.

4) Hamilton은 인간의 가치와 신념은 자신의 내적인 믿음을 외부 세계의 특성이라고 여긴다는 점에서 투사라고 봤음.

=> 분석가는 중립적이고 자신의 태도를 드러내지 않음에도 불구하고, 치료자의 인간에 대한 믿음이나, 치료자의 목표는 환자에게 영향을 주었을 것임. 따라서 치료자는 환자의 비합리적인 기능만 생각하는 것이 아니라 치료자 자신의 비합리적 기능도 생각해 봐야 함.

 

10. 치료적 관계 – 태도와 기법

1) 보듬어 주는 환경 제공하기, 감정을 담아내고 변형시키기, 공감하기, 적정한 친밀성 유지하기, 한 인간으로서 의 환자의 가치에 초점 두기는 모두 치료적 상호 작용 안에서 이루어지는 개인적인 관계의 측면임.

2) Freud와 전통적 분석가는 환자를 변화시키는 것으로 해석을 꼽음 (분석가의 사랑은 해석이다)

3) 중립성, 잔잔하게 머무는 주의력(free floating attention)은 치료자가 해석에 도달하고 잘 전달하도록 도와주는 태도적 요소였음. 그러나 여러 학자들은 환자들이 해석을 보살핌으로 경험하고 분석가의 관심 속에 보듬어진다고 느끼고, 분석가의 끈기 있는 치료적 작업에 힘을 얻었다는 것에 주목함.

4) 치료자와 환자 사이의 미묘한 의사소통이 치료자의 정서적 입장을 전해 줄 가능성이 더 높음(이런 의사소통 은 어투, 말의 빈도와 길이, 은유적 표현, 미묘한 함축적 의미, 옷차림, 얼굴표정, 자세, 근육의 톤, 눈빛의 반짝임 혹은 흐릿함)

5) 우리가 실제로 하는 것은 환자의 이야기를 세심하게 듣고, 새로운 이해에 도달하고 새로운 태도를 가지는 것임.

6) Hamilton은 분석가의 중립성을 태도로서 언급. 중립성이란 따뜻함과 진솔함이 혼합된 것.

7) 환자에게 어떤 재료가 나오더라도 관심을 가지고, 치우친 판단을 하지 않고, 있는 그대로 보려는 자세가 중립성임(판단의 중립). (-> 비난하지 않고, 너무 성급하게 정리하지 않고, 있는 그대로 보자고 하는 것)