대상관계 요약 08 - 대상관계의 연속성 (2) : 경계선 P.D. 자기애적 P.D. 신경증적 성격과 정상성격

1. 경계선 성격장애 (borderline P.D.)

1) 수십 년 간 ‘경계선’이라는 용어는 신경증과 정신분열증 둘 다 갖거나, 그 경계에 있는, 왔다 갔다 하는 환자

를 의미했음.

2) 이후, Kernberg가 경계선 성격 구성이라 명명하는 이해를 제시. 단지 정신병과 신경증 사이를 왔다 갔다 하

는 상태는 아니라 함.

3) Kernberg는, 그들은 충동적이고, 화를 잘 내고, 중독에 취약, 성적으로 문란, 심인성 증상을 호소, 공포증을

가지며, 만성적 불안에 시달린다고 하였음.

4) B.P.D.는 구조적으로 자아가 약하고, ‘분열, 투사적 동일시, 이상화와 평가 절하’의 방어를 사용, 분열된 내면화

된 대상을 가짐.

5) Kernberg의 이론에 따르면, 기질적으로 공격적이거나, 과도한 좌절로 인한 공격성으로, 대상을 분열시켜 나

쁜 것은 투사함. 이는 자신의 좋은 것을 보호하기 위함. 투사된 공격성은 지각된 대상을 더욱 공격적으로 느끼게 됨(악순환) -> 이러한 분열과 투사로 인해, 좋고 나쁜 자기이미지와 대상이미지를 통합하지 못하게 됨.

6) DSM-V의 진단기준 -> 분열된 내적 대상관계와 대상항상성 형성 실패의 관점에서 이해할 수 있음

7) 미약한 대상항상성과 분열은 재접근단계 아동의 특징임.

8) 많은 경계선 환자들의 충동성은 걸음마기 유아의 충동성과 유사.

9) 예) D.L : 이 환자들은 본질적으로 좋은 관계에 대한 안정된 대상 이미지를 유지할 수 없음. 어떤 부분이 실

망스러우면 갑자기 전적으로 나쁘게 보였고, 자신도 나쁘게 만들까 봐 피하려고 함.

10) 자기세계와 대상세계의 이러한 전환은 대인관계의 충동성을 낳음. 새로운 관계가 그들의 욕구를 충족시켜

준다고 경험하여, 전적으로 좋은 공생적 애착처럼 강렬한 흥분을 가져올 수 있음.

11) 전적으로 좋은 자기-대상관계는 전적으로 나쁜 자기-대상관계로 돌변 할 수 있음. 이들은 대상항상성, 즉

좌절에 직면해도 좋은 대상을 기억할 수 있는 능력이 결핍되어 있기 때문.

12) 그들이 혼자라고 느끼거나 사랑 받지 못한다고 느끼면, 타인을 조종하여 감정을 바꾸게 시도함. 투사적 동

일시를 사용하여 상대 기분이 나아지게 만들려고 함. 욕구가 충족되지 않으면, 위협, 감언, 자살시도까지 함.

13) 경계선 환자가 보이는 분노는 내적인 분열과 대상에 대한 그들의 사랑을 잊고 전적으로 나쁜 자기-대상 상

태로 들어가는 경향 때문. 이들의 자기-대상 경계가 미약(self-other boundary blurring)하여 부정적 투사적 

동일시에 쉽게 연루됨. (“치료자가 화가 났기 때문에 나도 화가 난다“)

14) 이들의 정체성 혼란은 미약한 대상항상성과 all-good과 all-bad 로 분열하는 경향에서 비롯(all-good에 있

을 때 자기 상태와 all-bad일 때 자기 상태가 너무 달라서 정체성의 혼란을 겪음. Mood swing이 심함).

15) 경계선 환자의 기분은 외부 환경에 좌우되기 때문에 늘 바뀜 - 좋은 대상항상성이 결여되어 관계가 일시적

으로 좌절감을 주면 만족감을 유지하기 어려움.

16) 극단적인 all-good과 all-bad의 자기-대상 상태는 기분의 불안정성을 초래함.

17) 대부분의 사람들이 혼자 있는 것을 잘 견디는데 반해, 경계선 환자들은 잘 못 견딤(버림받은 것으로 느끼

기 때문). ‘괜찮아’라고 말해주는 내적 대상이 없음 그래서 외부의 좋은 대상이 항상 필요함. 또한 자신의 존

재를 확인하기 위해 사람을 만나러 가고, 술을 마시거나 자해를 하기도 함.

18) 치료에서도) 주중에는 자신을 도와주는 좋은 치료자였다가, 주말에는 자신을 돌봐주지 않는 (만나주지 않는)

차가운 치료자로 느낌(유지가 어려움).

19) 많은 경계선 환자들이 칼로 몸에 상처를 냄으로써 긴장을 줄이고 신체적 경계를 확인한다고 이야기함.

20) 만성적 공허함이나 지루함의 감정이 all-bad의 상태에서 좋은 자기나 대상을 떠올릴 수 없게 되는 것과 관

련이 있음. -> 공허함(emptiness)은 자기가 고갈되었다고 느끼는 것이며, 그에 상응하는 외적 상태는 지루함

(boredom)인데, 외부 세계가 고갈되고 흥미가 결여되었다고 느끼는 것임. Vs 대상항상성이 잘 형성된 사람은

박탈된 상황에서도 지루함을 느끼지 않음.

21) 경계선 성격장애의 원인

  - Kernberg는 내적으로, 기질적으로 과다한 공격성

- Federn&Rinsley 등은 사랑하는 결핍이나 일관되고 인정해주고 조절해주는 부모의 보살핌의 결여라고 언급.

  ∙ 이 관점에서 경계선 장애가 모성적 달래주기의 결핍으로 인한 것이며 부모가 적절히 공감, 위안을 주지 않으면 이러한 기능을 내면화하지 못함. 결과적으로 스스로 위로하고, 감정조절 하는 것을 배우지 못함.

  ∙ 분리를 못 견디는 어머니에 대한 Masterson 과 Rinsley의 설명 - 공생적인 아동에게는 정서적 지원을 주지만 아동의 분리와 개별화에는 위협을 느껴 적대적으로 대함. 이는 분열된 대상관계를 강화시킴. 좋은 공생적 대상을 계속 추구하게 만듦.

- 통합된 자아기능의 결함 때문. 자아가 좋고 나쁜 자기 이미지와 대상이미지를 통합, 비교, 대조할 수 없다면, 분열된 대상과 미약한 대상항상성이 지속될 것임. (뇌손상 환자의 예. PTSD환자)

 

2. 자기애적 성격장애 (narcissistic P.D)

  1) 자기애적 성격장애의 사람들은 과대한 자신에 집착하고 타인의 관심과 칭찬을 갈망함. 그 이면에 그들의 불안정함과 의존심이 있음.

  2) 그들은 자기와 대상을 분명하게 구별할 수 있다(약간의 불확실성은 있음)

  3) Kohut은 자기애P.D.는 거대 자기와 (현실적이지만) 텅 빈 자기 둘 사이가 크다고 언급. 자신을 지키기 위한 방어(취약한 자기를 감추기 위해)로 능력 있는 자기애P.D.는 항상 칭찬받기 때문에 취약한 자기를 볼 필요가 없음. 그러나 우리는 보통 그렇지 않아서 텅 빈 자기가 잘 활성화 됨.

  4) 과대 자기와 텅빈 자기의 통합에 어려움이 있음. 자신의 동일한 것으로 경험하지 못함(“불충분한 자기의 공고화).

5) 자기애적 성격장애의 사람들은 과대한 자신에 집착하고 타인의 관심과 칭찬을 갈망함. 그 이면에 그들의 불

안정함과 의존심이 있음.

6) 자기애적 P.D.는 통합이 덜 된 환자보다 좌절을 더 잘 견디고, 경계선 환자만큼 충동적이지 않음. 자신과 타

인을 구별 할 수 있고 명확히 개념화하는 게 가능.

7) 이들은 대상의 관심과 숭배를 갈망. 마치 약물중독자가 약물을 필요로 하듯 칭찬을 갈구.

8) 자기애적 환자는 과대 자기에 집착하기 때문에 타인에게 공감하는데 어려움을 가짐.

9) 타인을 공감할 수 없듯이 자신을 공감하고 위로하기 어려움. 실패했을 때, 자신의 어려움에 공감을 못하기

때문에 외부의 승인이 필요.

10) 이들은 스스로 자존감을 조절할 수 없음. 그래서 외부의 사람들의 칭찬에 의존함. Kohut은 자기가치감을 유지하도록 돕는 외적대상을 “self object”라고 명명함.

11) 자기애적 환자의 대상관계는 재접근기와 온전한 대상관계 획득 사이에 있음. 자아는 아직 과대 자기와 평가절하된 자기(텅빈 자기)를 통합하지 못함. 이 두 개의 자기경험 사이에 벽이 놓인 듯 차단된 채로 있다면 과대자기 상태일 때 자신의 약점을 자각할 수 없음.

12) Kohut은 자기애의 근원은 3~4세 이전부터 시작된다고 하였음.

13) 공감적 양육에 실패가 있을 때, 아이가 과대 자기 이미지를 버리기 어렵게 되고 약점을 받아들이는 것을 어렵게 한다고 주장.

=> 아이가 부모의 공감적 능력을 내재화 할 수 없기 때문. 결과적으로 아이는 자기위로기능을 갖지 못하고, 자기 조절이 힘들어 짐. 자기 공감이 안되어 자신의 약점을 분열시키고 부인할 수 밖에 없음. 또 무력감과 취약한 감정이 들 때 자신을 보호하기 위해 과대 자기 이미지를 강화하게 됨(자신의 완전하지 않음을 참아내지 못함).

=> 자기애적 P.D.가 되려면 유아는 발달 단계 전반에 만성적 부모의 공감 실패에 노출 되어야 하고, 결과 변형적 내재화의 과정이 없어, 자신위로 능력을 갖지 못함(Kohut)

14) Kernberg는 Kohut과 달리, 유아의 시기심과 평가절하를 자기애적 장애의 핵심이라 하였음. 두 사람의 입장차는 좁혀지지 않았으나, 치료초기에는 Kohut이 강조한 ‘공감적 이해＇가 유용하며, 치료 후반부에는 Kernberg가 강조한, 거대자기 이면의 취약한 자기에 대한 직면이 필요하다는 것을 유념해야 함.

15) 자기애적 장애의 원인에 미약한 통합적 자아기능을 꼽을 수 있음. 과대 자기와 텅빈 자기의 이미지를 조절하는데 어려움. 실패 -> 비난 -> 낮은 자존감 -> 보상하려는 과대 시도 -> 실패 의 악순환이 될 수 있음. (치료자는 이 악순환에 개입해야 함)

16) 정상적 자기애를 가진 사람은, 사람들의 영향에 열려 있음 vs 병리적 자기애를 가진 사람은 관계성에서 단절. 정상적 자기애를 가진 사람은 자신의 강점을 인식함과 동시에 약점도 받아들일 수 있음(통합의 문제). 또 주변 사람의 욕구에 민감할 수 있음.

 

17) 경계선 P.D.는 좋은 대상의 보살핌을 추구. / 자기애적 P.D.는 대상의 관심과 칭찬을 추구.

18) 정상적인 사람과 신경증인 사람은 대상의 사랑을 소망. 사람은 성숙할수록 사랑 받기를 바라는 만큼 다른 사람을 사랑하고 또 이런 사랑이 받아들여지길 바람)

 

3. 신경증적 성격과 정상 성격(neurotics and normal)

1) 신경증적 성격과 정상적 성격 – 진단의 연속선에서 온전한 대상관계 수준에 위치함.

2) 모든 사람은 자기와 대상을 구별하고, 좋은 것과 나쁜 것을 통합하고, 의미 있는 인간관계를 유지하려 노력해야 함.

3) 신경증/정상 성격도 사랑, 미움과 관련한 어려움을 겪지만 혼란스러운 행동을 하기보다, 죄책감과 우울, 슬픔과 관련이 있음(B.P.D는 죄책감이 없음)

4) 기능수준이 높은 성격의 사람도 때로는 실제보다 더 문제가 있는 것처럼 보이기도 함. 죄책감 때문에 자신의 바람직하지 못한 것을 과장하거나 자신을 자기애적이거나 경계선적, 혹은 반사회적으로 묘사하면서 자신을 벌함.

=> 따라서 겉으로 보이는 감정의 강도를 가지고 병리적 수준으로 진단하거나 착각하면 안됨. 강렬한 감정이 반드시 병리적인 것은 아님.

5) 발달의 연속선 수준을 나타내는 것은, 감정의 강도가 아님. 성숙과 미성숙, 건강 혹은 병리를 결정하는 것은 감정의 통합된 정도임.